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医学鼻尖整形专题知识宣讲课件

[日期:2019-10-06]

  医学鼻尖整形专题知识宣讲课件_临床医学_医药卫生_专业资料。鼻尖整形专题知识宣讲 成功的手术计划依赖于对以下几点的理解: ? 1.鼻尖软组织和软骨支架的解剖变异,以及它们对 外形的影响; ? 2.决定鼻尖支撑的因素以及它们的相互联系; ? 3.各种手术修

  鼻尖整形专题知识宣讲 成功的手术计划依赖于对以下几点的理解: ? 1.鼻尖软组织和软骨支架的解剖变异,以及它们对 外形的影响; ? 2.决定鼻尖支撑的因素以及它们的相互联系; ? 3.各种手术修改的方式及其组合对手术效果的影响。 每个病人的治疗计划都应该是个性化的。相同 的鼻尖畸形可能因鼻尖及面部美学关系的不同而需 要不同的修改方法。 ? 下外侧软骨包括 内侧脚、外侧脚及附件软骨,形成鼻尖的 支架结构。这些软骨部分所构成的形状及位置以及外覆皮肤 的厚度是决定鼻尖外观的因素。虽然形态依赖于软骨的大小、 力量和弧度,但是他们的位置则取决于与相邻解剖结构的纤 维连接和支撑。 ? 附件软骨连接外侧脚与梨状孔。这些软骨被连续 的稳定软骨的软骨膜结合在一起,使之成为单一 的结构和功能单位。此单位被成为外侧脚复合体。 外侧脚复合体由以下结构支撑: ? 1.固定在鼻中隔前角的鼻尖悬韧带 ? 2.与上外侧软骨的纤维连接 ? 3.梨状孔的支撑 内侧脚支撑包括: 他们与鼻中隔尾侧端的弹性纤 维组织附着,其底部与切牙骨 部位之间的软组织等。 ? 弹性纤维组织连接内侧脚底部与鼻中隔尾侧端,帮助保持鼻尖 突出度并阻挡鼻尖向后移动。如果该连接被贯穿切口打断,内侧脚 剩下的唯一支撑就是其底部和切牙骨之间的软组织。此组织是可压 缩的,它向内侧脚提供的支持力度取决于它的密度。在这一点上内 侧脚的长度会影响其提供的支持力度,内侧脚底部离切牙骨越近, 能压缩的软组织越少,向后移动的阻力也越大。 ? 下外侧软骨的外侧 脚 在鼻尖上区彼此 分开,鼻尖悬韧带是 其两部分头侧缘之间 的韧带连接。悬韧带 从鼻中隔前角上方横 过并受其支撑。鼻中 隔尾部背侧如果被降 低会使这一支撑减弱。 外侧脚的头侧缘与上外侧软骨的尾侧缘通过结缔组织纤维相连,使得软 骨缘彼此之间能来回滑动,同时参与鼻尖的支撑。在上下外软骨之间做切 口并延伸到内侧脚头侧缘时,会消除纤维和鼻尖悬韧带所提供的支持力度。 外侧脚头侧切除也会导致相同的效果。 ? 依赖于外侧脚及附件软骨连接的稳定性,外侧脚复 合体和梨状孔的支点对鼻尖和向后移动的阻力提供 不同程度的支持力度。如梨状孔支点高,它也可能 阻挡鼻尖向上旋转。 ? 鼻部皮肤附着在鼻尖软骨上,稳定鼻尖并阻止鼻尖 软骨的移动。将皮肤从软骨上游离会消除这一阻力。 ? Anderson用三脚架来描述鼻尖的软骨结构。当病人直立时,三 脚架处于侧立位,一个下腿,两个上腿。下腿代表内侧脚,而 上腿则由双侧以梨状孔为基底的外侧脚复合体构成。 ? 理论上,如果三脚架的基底固定,减少(通过切除和 关闭死腔)或增加(通过用移植物或支撑)腿的长度 应导致鼻尖位置出现下列变化。 ? 缩短下腿或去除三脚架下腿的支撑,鼻尖应向下和 向后移动 ? 缩短三脚架上腿,鼻尖应向上和向后移动。 ? 三条腿都缩短,应导致鼻尖向后和向上运动。 ? 延长三脚架下腿,鼻尖应向上和向前移动。 ? 延长下腿同事缩短上腿会加强鼻尖的向上运动。 ? 这些变化只是理论上的考虑,实际上所描述的改变 不一定会形成预计中的移动,因为还有其他因素影 响鼻尖的支撑和稳定性。 ? 常见改变鼻尖软骨的原因: ? 改变鼻尖突出度 ? 调整鼻尖旋转度 ? 减少鼻尖表现点之间距离 ? 减少鼻尖丰满度 ? 形成鼻尖上去转折 ? 调整鼻小柱和鼻翼缘之间相互关系等。 ? 方法 ? 1.外侧脚头侧去除 ? 2.软骨缝合重新定形 ? 3.软骨缝合复位 ? 4.外侧脚垂直横断和重叠 ? 5.内侧脚垂直横断和重叠 ? 6.内侧脚尾侧缘修剪 ? 7.鼻中隔尾侧端切除 ? 8.置入鼻尖移植物 ? 9.置入鼻小柱支撑 ? 10.置入外侧脚支撑移植物 ? 11.置入鼻翼撑杆移植物 ? 12.置入鼻翼支撑移植物 ? 如果内侧脚外扩,可将它们缝合到一起少量 增加鼻尖突出度。 ? 鼻内入路采用鼻小柱支撑获得少量鼻尖突出度。 ? 注意腔隙底部不能完全游离到切牙骨。 ? 或用填充物如压碎的软骨或软组织放置在腔隙底部以形成支撑 移植物末端和切牙骨之间的缓冲。 ? 用Brown-Adson镊(软骨镊)向腔隙底部推支撑移植 物,使之滑动到切口的前末端。腔隙应游离到超过切 口前末端1-2mm以便支撑移植物能伸展超过切口边缘。 ? 可用鼻内入路或开放式入路放入鼻小柱支撑移植 物以增加鼻尖突出度,但开放式入路增加的鼻尖 突出度更可预测,量也更大。 ? 当需要额外的加强支撑时,采集一块至少5毫米宽 25毫米长的鼻中隔软骨。在软骨一侧中线做部分厚 度纵向切开,然后对折。软骨要被折断但不分开, 用完整的一面作为铰链。这样容易处理支撑移植物, 也免了将两片缝合到一起。 ? 将外侧脚向内侧推进可得到额外的鼻尖突出度。用水平褥式 缝合在各外侧脚上产生新的鼻尖表现点。将缝线的内侧臂放 在与原来的鼻尖表现点同一垂直面上。缝线外侧垂直部分位 于鼻尖表现点外侧3-4毫米处。这样缝线线结会在内侧。用 镊子把软骨限制在垂直缝线部分之间中途位置,拉紧缝线并 打结以继续保持对软骨的限制。内侧面被缝到鼻小柱支撑移 植物上固定。支撑移植物则与鼻尖表现点切齐。如果穹窿凸 面是平滑曲线而不是成角的话,外侧脚是很容易向内侧推进 的。 盾牌形鼻尖移植物 ? Sheen第一个介绍并有Johnson随后推广的。 Sheen原来描绘的是用一扁盾形软骨片,通常 来自鼻中隔,一端的中间刻出切迹,留下相距 6-8毫米的钝角以形成两个鼻尖表现点。移植 物长度根据所需突出度的量而变化,但通常约 10-12毫米。Sheen用鼻内入路和通过鼻小柱 前方沿内侧脚尾侧缘的边缘切口放置此移植物。 ? Johnson则推广了经开放式入路盾形移植物的使 用。移植物可被放在更准确的位置,还能缝合固 定。需要的鼻尖突出度越多,移植物的末端超出 穹窿越高。 ? 当用鼻小柱支撑移植物时,可将外侧脚向内侧推进 并缝合到鼻小柱支撑移植物上以得到额外的鼻尖突 出度。如还需要更多的突出度,可放一鼻尖移植物。 ? 需要超过4毫米的鼻尖突出度时(通常为二次手术 或先天畸形),自体肋软骨是鼻小柱支撑移植物的 首选。 ? 自体肋软骨末端雕刻成所需形状,末端开一个槽,像 马鞍一样骑在鼻嵴上。用这个办法可以得到6到7毫米 的鼻尖突出度。 ? 为了稳定和减少移植物厚度,也可以用K钢丝固定。 ? 为降低鼻尖突出度,必须减少或去掉支撑鼻尖的成 分。用鼻尖整形常规切口会去掉很多这些支撑。完 全贯穿切口会破坏由内侧脚底部到鼻中隔尾侧端的 纤维弹性组织附着提供的支撑,使得内侧脚底部向 切牙骨下陷。内侧脚越短,底部离切牙骨越远,鼻 尖向后移动就越多。 ? 除非其他因素也被去掉,否则单是消除这个鼻尖支 撑因素可能还不足以降低鼻尖突出度。软骨间切口 或下外侧软骨头侧切除会破坏外侧脚到上外侧软骨 的支撑附着,以及连接穹窿头侧缘的悬韧带。切断 穹窿头侧缘之间的悬韧带会消除鼻中隔在鼻中隔前 角处提供的支撑,因为这样韧带就没有附着处了。 ? 降低鼻尖突出度时需要考虑外侧脚复合体的力量和稳 定性。如果复合体力量很强并牢固附着在梨状孔上是, 它们会阻止鼻尖向后移动。 ? 通过前庭皮肤切口在外侧脚复合体外侧下表面做 皮下游离,而且垂直横断软骨使得外侧脚复合体 向后移动重叠,就可消除上面所提的阻力。重叠 部分用5-0PDS缝合以重建外侧鼻翼壁的支撑 ? 如果内侧脚过长,阻挡向后移动时,也可被垂直横 断,重叠和缝合。游离这一部位的前庭皮肤后,通 常在鼻尖表现点和小柱-小叶角之间中段做内侧脚 横断。而前庭皮肤的皱襞会被软组织三角形皮肤隐 藏。 ? 鼻尖突出度降低可能导致鼻翼外扩。如果鼻部整体 窄可能还行,但如果鼻翼轮廓正常或丰满的情况下, 要想办法避免外扩加大。外扩是外侧脚复合体的刚 性阻力和鼻翼皮肤堆积的结果。当由软骨刚性引起 时,可通过垂直横断和重叠矫正外扩;而如由皮肤 堆积引起时最好是通过鼻翼基底切除解决。 ? 鼻尖突出度降低不会总是导致鼻翼外扩,因此鼻翼 基底切除和或外侧脚垂直横断也并不总是必需的。 在某些鼻过度突出的病人鼻翼基底部似乎被“拉” 得远离下方骨骼支撑。这种情况通常见于Ⅱ类面部 骨骼畸形的病人,他们有较高的鼻中隔前角,会产 生“张力鼻尖”。对这类病人降低鼻尖会使基底部 向后下陷到骨骼支撑面而没有外扩,直到沉降完成, 才开始外扩。 ? 当基底部遇到上颌骨的阻力时,鼻小柱也可能向下 弯曲。如果导致了鼻尖下小叶显露增加或鼻小柱暴 露增加,可通过横断,重叠和缝合内侧脚或切除鼻 小柱膜性部分和一小部分鼻中隔尾侧端矫正之,使 缝合伤口时能将鼻小柱向头侧拉动。 阻挡鼻尖向上旋转的因素包括: ? 1.上外侧软骨与外侧脚的纤维连接。 ? 2.外侧脚复合体在梨状孔较高位的支撑。 ? 3.突出的鼻中隔尾侧端。 ? 4.较长的上外侧软骨。 5.较高的鼻中隔前角。 ? 6.皮肤与外侧脚,上外侧软骨,鼻骨的附着。 ? 通过软骨间切口或外侧脚头部切除打断外侧脚到上 外侧软骨支架的纤维连接及其产生的阻力。当需要 旋转时,通常要切除掉一部分外侧脚头侧缘。头侧 缘切除后如没有其他阻力。外侧脚一般可自由的向 上移动。 ? 如外侧脚复合体方向比较垂直,支点在梨状孔高位,他 们也会阻挡鼻尖向上运动。软骨与梨状孔连接越高,旋 转阻力越大。可通过游离外侧前庭皮肤,纯质横断外侧 脚复合体外侧以打断其连续性,使软骨能重叠来消除这 些阻力。如前所述,重叠部分用5-0PDS线缝合到一起。 可能需鼻小柱支撑来维持旋转度,避免内侧脚向后移动。 ? 即使在做完这些操作后,如有鼻中隔尾侧端阻碍内 侧脚向上运动,鼻尖仍可能不能旋转。大多数的鼻 中隔尾侧端前方和内侧脚之间有一个间隙,充满疏 松结缔组织。此组织对前方的内侧脚向上运动几乎 没有阻力,当去除了其他阻止上旋的力量之后,鼻 尖可能向上转动直到内侧脚止于鼻中隔尾侧端前方。 因此,只需要少量上旋时,不一定需要切除鼻中隔 尾侧端。应根据具体情况决定是否进行鼻中隔尾侧 端切除。 ? 小柱-上唇角正常时,仅切除鼻中隔尾侧端前方部分。 如小柱-上唇角向下向外异位时,需从鼻中隔尾侧端后 部和鼻棘部位切除更多软骨,这种情况常见于Ⅱ类面部 骨骼畸形病人上唇短者。所有的鼻中隔尾侧端切除通常 都伴有相应的膜性鼻中隔部分切除。 ? 如连接穹窿的鼻尖悬韧带完整,较高的鼻中隔前角也会 阻挡向上旋转。可通过降低鼻中隔前角或打断悬韧带去 掉这一阻力。另一个阻止上旋的力量是与鼻尖头侧下方 的骨骼支架结构与皮肤的附着。因此所有明显的鼻尖移 动都必须包括皮下游离和下鼻背的皮肤修整。 ? 如果因为鼻尖表现点之间的距离增加而使鼻显得宽 的话,可将穹窿内侧壁互相面对面地拉拢缝合。 ? 某些情况下另一个减少鼻尖表现点之间距离的办法 是切除穹窿和前方内侧脚内侧壁的头侧缘。因为大 多数情况下软骨从穹窿部位向鼻小柱弯曲,它们外 扩使得尾侧缘被分开。头侧缘切除会去掉此支撑。 使鼻尖表现点向内侧移动。 ? 减少鼻尖丰满度通常要求部分切除,削弱外侧脚力 量或外侧脚缝合改形。 ? 切除外侧脚头部会减少鼻尖丰满度,但往往剩余 的尾部会保持外扩,使鼻呈肥大外观。 ? 为减少外侧脚外扩,可在穹窿部位用5-0PDS线做水平 褥式缝合,通过收紧缝线和打结增加穹窿夹角。双侧操 作,如需缩窄鼻尖表现点之间距离。两侧各留一长线头, 然后打到一起,拉紧线直到所需距离。 ? 如果鼻尖丰满是由于外侧脚严重外凸引起,那么需要用 外侧脚支撑杆移植物来拉直外侧脚。 ? 通常大多数人都需要一个鼻尖上区转折,尤其是女 性。它同时会形成有鼻尖表现点合适的突出度,使 背侧鼻中隔低于鼻尖表现点。鼻尖上区皮肤比鼻尖 更厚,这一点在确定最终鼻中隔高度时必须要考虑 到。根据皮肤厚度变化,鼻中隔前角通常要比鼻尖 表现点低5-8毫米。 ? 当鼻部皮肤偏厚,与新塑形的软骨支架不能很好匹 配时,需要将鼻尖“打薄”。用镊子去掉鼻尖皮肤 下表面的疏松网状结缔组织。只可去除疏松附着的 组织,因为损伤真皮可能致瘢痕形成,从而引起皮 肤凹陷。用5-0PDS线将真皮缝合到鼻中隔前角以 关闭所有的死腔以防止过多的瘢痕组织形成。 ? 内侧脚形状不规则和或内侧脚异位可能打破鼻小柱 和鼻翼缘的和谐性。常通过调整内侧脚形状或位置, 切除组织或置入移植物矫正。 ? 只需去除外侧脚头侧缘和或内侧脚前头侧缘时采用软 骨裂开技术,当附近的脚间距离正常和或略肥大时适 用。减少外侧脚头侧缘的主要目的是利用鼻尖上区转 折形成轮廓分明的鼻尖。 ? 软骨裂开切口与部分贯穿切口或颧贯穿切口的前末端 连接。将以12毫米双齿拉钩放在鼻翼缘内方,使拉 钩内侧正好为鼻孔最高点内侧。用双齿拉钩拉高皮肤。 用无名指按压外侧脚使鼻前庭开放,让软骨尾侧缘和 主体突出出来。估算希望切除的尾侧部分的宽度,在 从软骨尾侧缘到那个距离做出标记。从贯穿切口前末 端由内向外做切开,切口外侧平行于软骨缘向上弯曲。 切开鼻前庭皮肤和软骨或只切开鼻前庭皮肤。如只切 开鼻前庭皮肤时,将皮肤从软骨上游离到其与上外侧 软骨连接处,DNF人偶在安徒恩作用详解 绿名怪卡,以便在最终切开软骨之前比较双侧显露 的软骨量。在同一平面上横断双侧软骨,将头部从其 上覆盖的软组织上分离并除去。 ? 缺点:很难对称裂开。 ? 软骨释放技术包括边缘切口(软骨下切开)和与部 分或全贯穿切口连接的软骨间切口。边缘切口从外 侧超过外侧脚尾侧缘与鼻翼缘分开转向头侧的点开 始,沿下外侧软骨尾侧缘穿过鼻前庭皮肤。它随着 尾侧缘向内到达最高点,持续沿内侧脚尾侧缘走形, 止于鼻小柱小叶连接处。如果需要的话,它还能沿 内侧脚比边缘和更外侧延伸,以方便软骨释放。 ? 软骨间切口起始于鼻前庭阈外侧端,向内侧延伸距其 尾侧约2毫米并平行走形,弧形进入鼻阀前方的膜性 鼻中隔与贯穿切口会和。然后将皮肤从穿过边缘切口 的软骨上分离,止于切口的外侧和内侧延伸。此皮下 游离连接软骨间切口和边缘切口,形成一双蒂软骨瓣, 其内侧与外侧内衬鼻前庭皮肤基底。然后向外拉鼻孔 以显露软骨浅面。 ? 软骨释放技术的优点是:使下外侧软骨直接暴露, 这使之比软骨裂开技术适用范围更广。其主要的缺 点是释放过程中软骨有扭曲变形,使之难以想象软 骨被放回鼻内后的形状。 ? 主要优点:术野暴露较好,软骨无扭曲变形,从 而诊断和治疗更准确。 ? 主要缺点:外部有瘢痕 ? 通过缝合技术,鼻小柱支撑,在鼻小柱支撑上推进外 侧脚和鼻尖移植物能逐步增加鼻尖突出度。 ? 降低鼻尖突出度要求破坏外侧软骨的纤维连接,也许 还要横断和缝合固定外侧脚复合体与内侧脚。 ? 为增加鼻尖旋转度,医生必须评价和调整阻挡上旋因 素。 ? 减少鼻尖表现点之间距离和鼻尖丰满度主要通过下外 侧软骨头侧缘切除和缝合技术实现。 ? 鼻尖上区转折主要由穹窿鼻尖表现点和鼻中隔前角之 间的高度差决定。 ? 开放式入路提供较好的软骨支架暴露,可使对引起外 部畸形的异常解剖诊断和相应的矫正治疗更准确。

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